di Aldo Nardi
Quando parliamo di comunicazione (verbale e non verbale) ci riferiamo in generale ad uno scambio di informazioni che avviene per mezzo di segni tra sistemi. Tutto questo si verifica anche in ambito sanitario, dove vengono messi in gioco ruoli, scopi, esiti dell’informazione con effetti che possono rivelarsi di notevole impatto sui comportamenti dei diversi attori sociali. Ciò tuttavia non è sufficiente, perché la caratteristica fondamentale dei sistemi che comunicano consiste proprio nella capacità di interagire (la comunicazione si differenzia dalla semplice informazione perché presuppone una relazione) e di comprendere ciò che viene comunicato. Partiamo dalla considerazione che il concetto di comunicazione lineare, che fonda le sue basi nel modello matematico di Shannon e Weaver (1949), non è più accettabile, se non all’interno di una comunicazione interattiva, nella quale, peraltro, è assai raro che ci si capisca del tutto. Si tratta di squilibri che si verificano perché, ad esempio, il mittente spiega qualche cosa, ma il ricevente non riesce a comprendere il messaggio, il codice non è recepito nel modo migliore, mittente e ricevente sono in disaccordo sul canale il quale, a sua volta, può risultare compromesso da rumori, interferenze ecc. Sono i casi della miscommunication, ovvero della comunicazione problematica. Se prendiamo, per esempio, un conferenziere che si è preparato la sua relazione (speech) nel modo migliore (e della quale magari leggerà alcuni brani), ebbene egli non avrà mai la certezza di essere compreso appieno dai suoi interlocutori. Questi ultimi potranno porgli delle domande di chiarimento che serviranno al relatore per attivare nuovi collegamenti col suo intervento e per arricchire le sue premesse.
Da ciò possiamo dedurre che la comunicazione è possibile solo se si attua un processo di conoscenza reciproca e condivisa alla cui base sta la consapevolezza di una intenzionalità comune fra i partecipanti. Il filosofo del linguaggio H.P. Grice (1975) affermava che il successo della comunicazione deve fondarsi sul principio di cooperazione secondo quattro massime che possiamo così riassumere di seguito: 1. fornisci tutte le informazioni necessarie alla conversazione (massima di quantità); 2. non dire ciò che ritieni falso e ciò che non puoi controllare (massima di qualità); 3. sii pertinente (massima di relazione); 4. evita espressioni oscure e ambiguità, sii ordinato nell’esposizione (massima di modo).
Ora, senza voler entrare nel merito del rapporto tra atti locutori e illocutori (peraltro importanti per interpretare l’ambiguità di certe espressioni), non si possono ad esempio ignorare altri aspetti che si rivelano decisivi per la riuscita della comunicazione. è il caso del contesto in cui la comunicazione ha luogo, delle relazioni che esistono tra gli interlocutori, dei rapporti di potere, delle rispettive volontà. è per queste ragioni che un atto illocutorio è strettamente connesso alla situazione contingente e ai rapporti sociali che questa implica. Per esempio, voler dirigere il comportamento di un altro (con un comando) implica anche una particolare condizione tra gli interlocutori che instaura una condizione di superiorità (one up e one down).
Se ci riferiamo all’ambito sanitario, ed in particolare al delicato rapporto medico-paziente, sono numerosi i modelli comunicativi che sono stati proposti, ma quasi tutti hanno in comune alcuni aspetti relativi alle modalità di dare informazioni ai pazienti circa le loro condizioni di salute e il relativo trattamento da seguire. Tra questi vanno ad esempio rilevati la soddisfazione del paziente, la comprensione (elemento non sempre automatico in questo tipo di comunicazione), il ricordo delle informazioni ricevute e l’obbedienza rispetto alle prescrizioni che gli vengono assegnate (compliance). Ci si chiede, a questo proposito se sia più importante, per esempio, fare leva maggiormente sugli aspetti affettivi o piuttosto su quelli cognitivi dell’interazione. Se per un medico sia, in altre parole, più conveniente adottare un tono distaccato e professionale, oppure essere più amichevole e informale, sia pure nel rispetto del proprio quadro deontologico. Inoltre, che tipo di incidenza possono avere, nell’interazione comunicazionale, variabili quali il sesso, l’età, lo status sociale, le credenze, gli atteggiamenti ecc.? Le esperienze a questo proposito sembrano aver dimostrato (Dryden & Giles, 1987) che su alcuni tipi di pazienti (come nel caso degli alcolisti e dei malati di Aids), tanto i medici e gli infermieri quanto gli altri operatori sanitari, hanno consolidato determinati stereotipi in base ai quali adottano poi, nei loro riguardi, un particolare tipo di comunicazione.
Il caso del rapporto medico-paziente (ma non solo questo) si presenta come uno dei casi più rappresentativi della relazione comunicativa, con una peculiarità: quella in base alla quale, colui che trasmette informazioni al paziente deve assumersi il punto di vista di quest’ultimo. E non a caso questa prende il nome di relazione terapeutica, che si inserisce opportunamente in quello che in ambito psicosociale viene tecnicamente definito modello dialogico. Nient’altro che un modello di comunicazione in cui gli interlocutori sono contemporaneamente (e non in momenti diversi) emittenti e riceventi durante la comunicazione, così da rendere pressoché impossibile (oltre che inutile) isolare un singolo atto della comunicazione da ciò che lo precede o da ciò che lo segue. Così facendo la comunicazione non è vista come il prodotto di un soggetto indirizzato ad un altro, ma come un processo bidirezionale in cui, su una vera base cooperativa, i due interlocutori creano insieme il significato dello scambio e, così facendo, realizzano un progetto comune.
La psicologa Bruna Zani, docente presso l’Università di Bologna, ha analizzato nello specifico la comunicazione che si instaura tra medico e paziente (1995), e ha posto in evidenza proprio l’asimmetria dell’interazione esistente tra questi due soggetti a fronte di quella che viene definita ineguaglianza del rapporto di potere. Si tratta, rileva Zani, di una duplice simmetria: quella rispetto al contenuto (dal momento che si parla delle condizioni di salute del paziente e non di quelle del medico), e quello rispetto ai compiti che emergono all’interno dell’interazione (il paziente deve esporre dei sintomi, rispondere alle domande, accettare le decisioni del curante, mentre il medico ha il compito di ascoltare i problemi, analizzare il caso, decidere in merito al trattamento e alla terapia). Tale rapporto, basato su compiti altamente asimmetrici, pone il medico su un piano di dominanza (considerata naturale), mentre il fatto che il paziente venga sottoposto ad una fase investigativa, dovendo rispondere a domande e accettare i consigli del medico, pone quest’ultimo in una posizione di sottomissione.
Senza entrare nel merito dell’analisi della consultazione medica, sulla quale esiste peraltro un’ampia letteratura e numerose ricerche, possiamo tuttavia rimarcare come nel contesto clinico raramente il paziente assume l’iniziativa che, di fatto, viene trasferita al medico.
Con riferimento ad un’indagine condotta da C. West nel 1984, Zani ricorda come le domande poste dal paziente fossero molto rare (solo il 9% delle domande) e, di queste, il 46% contenevano delle imperfezioni linguistiche. D’altra parte, “porre domande rappresenta lo strumento principale di controllo delle sequenze interattive da parte del medico”. Il che equivale a dire che il medico possiede l’accesso privilegiato nel rapporto interattivo medico-paziente, fornendogli altresì il controllo su ciò che può essere detto. Nello scambio comunicativo medico-paziente si segue pertanto un copione fisso articolato secondo precise sequenze.
Secondo C. Cacciari, che negli anni ottanta ha affrontato il problema del colloquio nell’ambito della comunicazione ginecologica, è il medico che dà inizio all’interazione con la domanda rituale “Come sta?”, per poi prendere in esame le diverse strategie della paziente la quale, secondo le esperienze condotte, tende ad utilizzare il modello dello storytelling, ovvero del racconto.
È evidente che uno degli obiettivi più importanti nel rapporto medico-paziente sia quello di migliorare l’interazione tra le parti con particolare riferimento all’aspetto comunicativo. Da questo punto di vista le ricerche che sono state condotte in passato, si sono orientate, da un lato, a verificare l’interesse dei medici all’utilizzo di modalità più adeguate sul piano della comunicazione col paziente (acquisizione di competenze specifiche) e, dall’altro, a stabilire se i pazienti sono in grado di uscire dal loro ruolo di subalternità e passività in cui di fatto si trovano all’interno di tale rapporto. A questo proposito è appena il caso di rilevare come, da alcune indagini condotte nel Regno Unito e negli Stati Uniti d’America, risulterebbe che l’acquisizione di abilità comunicative del medico sia considerata desiderabile, anche se la parte di curriculum destinata a tale competenza viene considerata poco rilevante (nelle scuole di medicina inglesi vi si dedica non più del 5% del curriculum) (cfr. L.G. Frederikson & P. Bull, 1992). Gli studi condotti su questa scottante materia hanno tra l’altro dimostrato (E.J. Robinson, 1989) l’importanza del fatto che il paziente possa esprimere commenti e richieste sulla base delle sue conoscenze ed esperienze, anche senza l’esplicito invito del medico (Zani et al, 1994). Ciò anche ai fini di una migliore comprensione e memorizzazione delle informazioni ricevute. La richiesta di una maggiore partecipazione da parte dei pazienti alla consultazione rappresenta un tassello importante per fare in modo che essi diventino dei soggetti autonomi responsabili della loro salute. Nel caso specifico della psichiatria, ad esempio, non possiamo non menzionare il contributo dello psicoanalista ungherese Michael Balint, figlio a sua volta di un medico, il quale riteneva che una pratica psichiatrica basata esclusivamente sull’uso di farmaci rispecchia una concezione antiscientifica della malattia, mentre viene ignorata la funzione fondamentale del rapporto interpersonale e del racconto del paziente sulla sua malattia.
Nel complesso sistema della sanità, fino a che punto possiamo contare sugli scambi comunicativi simmetrici e in quali ambiti è giusto che prevalgano quelli complementari? In quali casi conviene sottolineare il rispecchiamento del comportamento di un operatore in quello di un altro? Quando è opportuno sottolineare la differenza tra due soggetti? E come farlo? Se, come si usa dire, la simmetria e la complementarietà non sono né buone né cattive, tuttavia esse devono essere alternate nella relazione in maniera opportuna. D’altra parte, anche nelle relazioni a carattere complementare o asimmetriche si possono verificare scambi contrassegnati da simmetria, basati sul reciproco riconoscimento delle aree di competenza. In fondo basterebbe ricordare quel che diceva Kafka a proposito del fatto che scrivere una ricetta tutto sommato è facile, mentre parlare con chi soffre è molto più difficile.
Dryden, C. & Giles, H. (1987) “Language, Social Identity and Health”, in Psychological Survey, no. 6, a cura di H. Beloff & A. Coleman, Leicester: The British Psychological Society, 115-139.
Frederikson, L.G. & Bull, P. (1992) “An Appraisal of the Current Status of Communication Skills Training in British Medical Schools”. Social Science and Medicine 34: 225-237.
Grice, H.P. (1975) “Logic and Conversation”. In Speech Acts, a cura di P. Cole & J.Morgan, New York: Academic Press, 41-58 (trad. it., “Logica e conversazione”, in Logica e conversazione. Saggi su intenzione, significato e comunicazione, Bologna: Il Mulino, 1993).
Shannon, C.E. & Weaver, W. (1949) The Mathematical Theory of Communication. Urbana: University of Illinois Press (trad. it., La teoria matematica delle communicazioni, Milano: Etas Kompass, 1971).
Zani, B., Selleri, P. & David, D. (1994) La comunicazione. Modelli teorici e contesti sociali. Roma: Carocci.
[Articolo contenuto in Rene&Salute Anno XXXVI – Dicembre 2021 – n. 3/4, pp. 18-20]